Aliĝilo por membreco

Viro/Virino:

Familia nomo:
Persona nomo:
Adreso:
Poŝtkodo:
Loĝloko:
Telefono:
Retpoŝto:
Naskiĝdato: (notu en formo: tt-mm-jjjj)

Mencio de la adreso en la membrolisto (nur por membroj):

Membro de UEA:


Post kiam ni ricevis ĉi tiun formularon kaj la kotizon, vi estos registrita kiel membro.
Pliaj rimarkigoj: